أ

تفويض

إذن رسمي أو موافقة.

بَصِير
وجود أو تجربة بداية سريعة ومسار قصير ولكن شديد من المرض.

حساسية
رد فعل فرط الحساسية لمسببات الحساسية معينة. يمكن أن تختلف الأعراض بشكل كبير في شدتها.

العلاجات البديلة
أي من مجموعة من العلاجات الطبية التي لا تعتبر تقليدية في مهنة الطب، على سبيل المثال، المعالجة المثلية والعلاج الانعكاسي.

تعديل
عبارة تتم إضافتها إلى مقترح أو مستند أو مراجعته أو تحسينه.

طلب
طلب شفهي أو كتابي للمساعدة في أي أمر – هنا في حالتنا، ربما لإصدار بوليصة تأمين.

تحكم
النظر في النزاع والفصل فيه من قبل حكم محايد يتفق عليه الطرفان.

مصادقة
إثبات الحقيقة أو الصدق أو التحقق من صحتها.

ب

فواتير الرصيد

ممارسة قيام مقدم الخدمة بإصدار فواتير للمريض مقابل جميع الرسوم التي لم تدفعها خطة التأمين.

التأمين الأساسي
وثيقة التأمين الصحي التي يتم بموجبها تقديم خدمات الرعاية الصحية الأساسية للفئات التي تحددها اللائحة التنفيذية.

أفضل الممارسات
الممارسات الفعلية المستخدمة من قبل مقدمي الرعاية الصحية باتباع أحدث طرق العلاج التي تنتج أفضل النتائج القابلة للقياس على بعد معين.

مؤشر كتلة الجسم
مؤشر يعبر عن وزن الشخص البالغ بالنسبة للطول. يُستخدم مؤشر كتلة الجسم (BMI) لتقدير الوزن الصحي للأشخاص العاديين.

فترة الاستفادة
ويشير إلى الفترة الزمنية التي تتوفر فيها مدفوعات فوائد بوليصة التأمين.

المستفيد
الشخص المشمول بالتأمين الصحي.

يخرق
التصرف متجاهلاً القوانين أو القواعد أو العقود أو الوعود/ الفشل في تنفيذ شيء موعود به.

وسيط
يقدم الوسيط المشورة ويرتب التأمين بشكل طبيعي كوكيل للمؤمن له وعادة ما يتقاضى أجرًا من شركة التأمين.

ج

إلغاء

إنهاء السياسة قبل تاريخ انتهاء صلاحيتها الطبيعي.

وقف
وقفة أو توقف التغطية/الفائدة.

برنامج صحي خيري
المنظمات أو المؤسسات التي تساعد المحتاجين للرعاية الصحية.

مزمن
أن تكون طويلة الأمد ومتكررة أو تتميز بالمعاناة الطويلة.

إدارة المطالبات
عملية تلقي المطالبات ومراجعتها والفصل فيها ومعالجتها.

نموذج المطالبة
طلب دفع المزايا المغطاة بموجب خطة صحية.

مراجعة المطالبة
عملية تراقب المطالبة ومدى ملاءمتها والتأكد من عدم المبالغة فيها.

فاحص المطالبة
محترف يأخذ في الاعتبار جميع المعلومات ذات الصلة بالمطالبة ويتخذ القرارات بشأن دفع المطالبة.

تحقيق المطالبة
عملية الحصول على جميع المعلومات اللازمة لتحديد المبلغ المناسب للدفع في مطالبة معينة.

خطأ كتابي
الخطأ الذي يحدث أثناء نسخ أو كتابة مستند ما أو جزء منه.

الخدمات المغطاة
المزايا التي تغطيها شروط وأحكام الوثيقة.

شروط
جزء من بوليصة التأمين التي تنص على التزاماتك والتزامات شركة التأمين الخاصة بك.

التأمين المشترك
وفي التأمين الصحي هي نسبة مئوية من كل مطالبة يدفعها صاحب البوليصة بعد سداد الخصم.

شكوى
تعبير عضو الخطة الصحية عن عدم تلبية توقعاته فيما يتعلق بالمنتج أو الخدمات.

امتثال
التصرف وفق معايير معينة مقبولة.

المضاعفات
أي مرض أو اضطراب يحدث أثناء (أو بسبب) مرض آخر.

الحبس
إقامة متواصلة طوال الليل بعد الدخول الرسمي إلى المستشفى.

الأمراض الخلقية
مرض أو اضطراب وراثي.

مساهمة
إذا كان المؤمن عليه مغطى بموجب خطتين لنفس المخاطر، يتم تقاسم نسبة معقولة من الخسائر بين شركات التأمين على أساس التزاماتها.

وثيقة التحكم
وثيقة لها القدرة على فحص وتوجيه بعض الأنشطة وبالتالي تنظيم الفعل.

تنسيق الفوائد (COB)
اتفاقية لمنع ازدواج الدفع مقابل الخدمات عندما يكون المشترك لديه تغطية من مصدرين أو أكثر. تحدد الاتفاقية المنظمة التي تتحمل المسؤولية الأساسية عن الدفع والمنظمة التي تتحمل المسؤولية الثانوية.

إجراءات التجميل
إجراء يهدف إلى تحسين المظهر الجسدي أو استعادة المظهر الطبيعي أو تعزيزه – وهو إجراء غير مطلوب طبيًا بشكل عام.

تغطية
المبلغ الإجمالي ونوع التأمين المنقول/مدى تغطية المزايا.

الرعاية المتحفظة
العلاج تحت رعاية شخص أو مؤسسة أو منظمة.

د

ه

تاريخ النفاذ
التاريخ الذي تصبح فيه التغطية سارية، والذي قد يكون إما تاريخ تسجيل الشخص المشمول بالتغطية، أو التاريخ الذي يتم فيه تجديد التغطية.

حصل على قسط
نسبة القسط المرتبط بمدة التأمين التي انقضت بالفعل.

التاريخ الفعلي للتغطية
التاريخ الذي تصبح فيه التغطية سارية المفعول، والذي قد يكون إما تاريخ تسجيل الشخص أو التاريخ الذي يتم فيه تجديد/تجديد التغطية.

خدمات التشخيص الاختيارية
تلك الخدمات التشخيصية التي يتم طلبها دون أن تكون ضرورية من الناحية الطبية في ذلك الوقت المحدد.

شروط الأهلية
بعض المتطلبات الأساسية التي يتم على أساسها تحديد الحقوق الممنوحة.

صاحب العمل
أي شخص أو كيان يستخدم وافداً مقيماً في دولة الإمارات العربية المتحدة بما في ذلك المغتربين المقيمين بموجب تصاريح عمل أو إقامة.

طارئ
أزمة مفاجئة غير متوقعة (عادة ما تنطوي على خطر) تتطلب اتخاذ إجراءات فورية.

مستحق
مؤهل للحق بموجب القانون.

وباء
تفشي مرض معدي على نطاق واسع يصاب به العديد من الأشخاص في نفس الوقت.

خدمات الرعاية الصحية المستبعدة
خدمات الرعاية الصحية التي لا تغطيها وثيقة التأمين الصحي.

الاستثناءات
العناصر أو الشروط التي لا يغطيها عقد التأمين العام.

معفى
منح إعفاء أو إعفاء من قاعدة أو شرط عام.

الدفع على سبيل الهبة
تم طوعاً، من باب اللطف أو النعمة. في القانون، الدفع على سبيل الهبة هو دفعة يتم إجراؤها دون الاعتراف بأي مسؤولية أو التزام قانوني.

مغترب
شخص يعيش بعيدًا عن موطنه الأصلي.

تجريبي
خدمات أو تقنيات أو مستلزمات أو علاجات طبية أو جراحية أو تشخيصية أو غيرها من خدمات الرعاية الصحية أو التقنيات أو المستلزمات أو العلاجات أو الإجراءات أو العلاجات الدوائية أو الأجهزة التي تحددها الشركة على أنها تجريبية، وتكون موضوعًا لتجربة سريرية مستمرة، ولم يتم إثباتها من خلال الأدبيات الطبية السائدة التي تمت مراجعتها مسبقًا أن يكون آمنًا وفعالًا لعلاج أو تشخيص الحالة أو المرض الذي يُقترح استخدامه من أجله.

انتهاء الصلاحية
نهاية مدة العقد.

ح

نشاط خطير
ظرف أو نشاط يزيد من احتمالية الخسارة أو شدتها المحتملة.

مقدمي الرعاية الصحية
المنظمات والمؤسسات التي تقدم الرعاية الصحية والمرخص لها بذلك.

حالة التكلفة العالية
مريض تتطلب حالته نفقات مالية كبيرة أو موارد بشرية وتكنولوجية كبيرة.

حالة عالية المخاطر
مريض يعاني من مرض أو إصابة معقدة أو كارثية أو يحتاج إلى تدخلات طبية واسعة النطاق أو خطط علاجية.

أنا

تلف
حالة عدم القدرة على الأداء نتيجة عدم اللياقة البدنية أو العقلية.

بداية
حدث هو البداية؛ الجزء الأول أو المرحلة الأولى من الأحداث اللاحقة.

المتكبدة ولكن لم يتم الإبلاغ عنها (IBNR)
المطالبات أو المزايا التي حدثت خلال فترة زمنية معينة، ولكن لم يتم الإبلاغ عنها أو تقديمها إلى شركة التأمين بعد.

التعويض
المبالغ المدفوعة لتعويض المؤمن عليه عن مرضه أو إصابته.

التعدي
التصرف بشكل مخالف أو مخالف للقانون الذي يتجاهل اتفاقية أو حق.

تأمين
وعد بالتعويض في حالة الخسارة؛ يتم دفعها للأشخاص أو الشركات التي قامت بدفع مبالغ مسبقة لشركات التأمين ضد هذه المخاطر.

المؤمن
الطرف في عقد التأمين الذي يتعهد بدفع الخسائر.

المؤمن عليه
الشخص المشمول بخطة التأمين.

وسيط
المفاوض الذي يعمل كحلقة وصل بين الأطراف.

لا رجعة فيه
غير قادر على إعادته إلى شكله الأصلي أو غير قادر على التراجع عما تم إنجازه.

ل

مجموعة كبيرة
يمكن تعريف المجموعة الكبيرة بأنها أكثر من 11 موظفًا وفي بعض السياسات 25 موظفًا فما فوق.

الآفة
إصابة الأنسجة الحية (خاصة الإصابة التي تنطوي على قطع أو كسر في الجلد) أو أي تغيير هيكلي غير طبيعي موضعي في جزء من الجسم.

مسئولة
ملزم قانونًا بموجب التزام، وهذا المصطلح يستخدم أكثر بالمعنى المالي.

حد
الحد الأقصى لمبلغ المزايا التي توافق شركة التأمين على دفعها عند الخسارة.

نسبة الخسارة
نسبة الخسائر (المطالبات) المدفوعة والمستحقة إلى الأقساط.

تحميل
التكاليف الإدارية المدفوعة عند شراء التأمين.

م

وقائع مادية
حقيقة من شأنها أن تؤثر على حكم المكتتب الحكيم في تقرير ما إذا كان سيقبل مخاطر التأمين وبأي شروط.

ضارة
الرغبة في فعل الخطأ أو فعل الشر.

إلزامي
مطلوبة بموجب القاعدة، أو إلزامية بموجب القانون.

وساطة
فعل التدخل لغرض التوصل إلى تسوية.

ضروري طبيا
خدمة مقدمة من قبل مقدم الخدمة والتي يجب أن تكون متوافقة مع التشخيص، وأن تكون وفقًا لمعايير الممارسة الطبية الجيدة وليس من أجل راحة المريض أو أفراد الأسرة.

الاكتتاب الطبي
تقييم الاستبيانات الصحية المقدمة من جميع أعضاء الخطة المقترحة لتحديد مدى قابلية تأمين المجموعة.

معلومات مضللة
أي معلومات خاطئة أو مضللة يتم تقديمها للمؤمن قد تؤثر على قرار الاكتتاب.

تحريف
التحريف المتعمد للحقائق.

ن

تفاوض
التشاور مع شخص آخر من أجل التوصل إلى شروط أو التوصل إلى اتفاق.

شبكة
مجموعة من مقدمي الرعاية الصحية المتعاقدين مع شركة تأمين ضمن منطقة جغرافية محددة.

يا

بدانة
تراكم الدهون بشكل غير طبيعي أو زائد مما يشكل خطراً على الصحة.

التزامات
اتفاقية قانونية تحدد الدفع أو الإجراء وعقوبة عدم الامتثال.

الأمراض المهنية
مرض أو مرض مزمن يحدث نتيجة العمل أو النشاط المهني.

الوصول المفتوح
بند ينص على أنه يجوز لأعضاء الخطة إحالة أنفسهم إلى أخصائي، إما بالاستفادة الكاملة أو بفائدة مخفضة، دون الحصول أولاً على إحالة من مقدم الرعاية الأولية.

خياري
ممكن ولكن ليس ضروريا؛ ترك للاختيار الشخصي.

تقويم الأسنان
فرع طب الأسنان الذي يتعامل مع منع أو تصحيح مخالفات الأسنان.

حد خارج الجيب
إن المبلغ المحدد مسبقًا الذي يجب على الفرد دفعه قبل التأمين سيدفع 100٪ لنفقات الرعاية الصحية للفرد.

العيادات الخارجية
أي خدمة رعاية صحية مقدمة للمريض الذي لم يتم قبوله في المنشأة. يمكن توفير رعاية المرضى الخارجيين في عيادة الطبيب أو العيادة أو منزل المريض أو قسم العيادات الخارجية بالمستشفى.

ص

أدوية تحسين الأداء
الأدوية المستخدمة لتعزيز أو تحسين الأداء – تلك التي ليست ضرورية طبيا.

الطبيب المعالج
أي ممارس للطب مرخص ومؤهل حسب الأصول بموجب قوانين البلد الذي يتلقى العلاج فيه.

حامل عقد التأمين
شخص أو كيان يرعى البوليصة، أو بمعنى آخر، يدفع قسط التأمين.

فترة السياسة
الفترة الزمنية (عادة سنة واحدة) من تاريخ نفاذ التغطية إلى إنهاء التغطية قبل التجديد.

إذن مسبق
موافقة مسبقة أو إذن رسمي يتم أخذه قبل بعض الإجراءات التي تتطلب، حسب شروط الوثيقة، اتخاذها للمطالبة بالغطاء.

وضع ماقبل الوجود
موجود مسبقًا أو قبل شيء ما، موجود مسبقًا أو قبل نقطة زمنية معينة.

غالي
الثمن الذي يدفعه المؤمن له بموجب أي نوع من وثائق التأمين.

روشتة
تعليمات مكتوبة من الطبيب أو طبيب الأسنان إلى الصيدلي بخصوص شكل الدواء وجرعته التي سيتم إصدارها لمريض معين.

وقائية
علاج يمنع أو يبطئ مسار المرض أو المرض.

استرداد قسط التأمين
هذا التأمين غير قابل للتحويل. سيتم استرداد قسط التأمين على أساس قصير المدى عند الإلغاء.

الرعاية الصحية الأولية
الرعاية الصحية الأساسية القائمة على أساليب عملية وسليمة علمياً ومقبولة اجتماعياً، تكون في متناول المجتمع من خلال مشاركتهم الكاملة وبتكلفة يستطيع المجتمع والدولة تحملها في كل مرحلة من مراحل تطورهما.

مزود
أي شخص أو جهة تقدم خدمات الرعاية الصحية، بما في ذلك المستشفيات والمراكز الطبية والعيادات. عادة ما تكون مرخصة من قبل الدولة.

دليل المزود
مستند يحتوي على معلومات تتعلق بحقوق ومسؤوليات مقدم الخدمة كجزء من الشبكة.

إجراء
مسار عمل معين يهدف إلى تحقيق نتيجة.

قسط تناسبي
المبلغ المتناسب الذي تم جمعه للتغطية لفترة جزئية وهو أقل من التغطية الممتدة بشكل عام.

الأجهزة التعويضية
جهاز اصطناعي، خارجي أو مزروع، يحل محل أي جزء من الجسم أو يكمله.

أحكام
شرط منصوص عليه.

الطب النفسي
حالة عقلية تتميز في المقام الأول بعدم تنظيم كافٍ في الشخصية والعقل والعواطف لإضعاف الأداء النفسي أو الاجتماعي أو العملي الطبيعي للفرد.

طبقا
بما يتوافق أو يتفق مع.

ر

متلقي
الشخص المغطى الذي تلقى أو يتلقى عملية زرع أعضاء مغطاة بموجب هذه السياسة.

عملية ناجحة
عملية جراحية عرضية لإصابة أو مرض أو شذوذ خلقي بهدف أساسي هو تحسين الأداء الفسيولوجي للجزء المصاب من الجسم.

ترفيهية
تشارك في هواية، ومصدر للتمتع.

الإحالة
الشخص الذي أحيلت حالته إلى مجموعة متخصصة أو مهنية/ توصية باستشارة الشخص أو المجموعة التي أحيلت إليها.

السداد
التعويض المدفوع (لشخص ما) مقابل المزايا المغطاة المتاحة لدى مزود خدمة خارج الشبكة.

إعادة التأمين
شركة تأمين تحمي من مخاطر خسائر شركات التأمين الأخرى.

العودة إلى الوطن
في حالة وفاة العضو المؤمن عليه، سيتم إعادة الرفات إلى بلده الأصلي.

ألغى
إلغاء أو إنهاء رسميًا.

قيود
التقييد يعني الحد من مدى شيء ما. يشير تقييد التأمين إلى الحد من المزايا أو الخدمات في التأمين.

إبطال
حالة الإلغاء أو الإلغاء /الفعل (من قبل شخص له صلاحية) بإلغاء شيء تم القيام به سابقًا.

الدراجين
قد يخضع أي متسابق مرتبط بالبوليصة لدفع أقساط إضافية ويخضع لجميع الشروط والقيود والاستثناءات الخاصة بالبوليصة ما لم يتم تعديلها على وجه التحديد.

مخاطرة
المخاطر تعني عدم اليقين من الخسارة المالية.

عوامل الخطر
الأشياء المتعلقة بك والتي تؤثر على المخاطر الخاصة بك (على سبيل المثال، التقدم في السن، والتدخين، وأمراض القلب، والمهنة.

الفحوصات الروتينية
الفحوصات الطبية التي يتم إجراؤها بشكل منتظم كإجراء وقائي دون أن تكون ضرورية من الناحية الطبية في ذلك الوقت.

س

جدول الفوائد
ملخص لتفاصيل التغطية الممتدة والحدود الإقليمية وكذلك شروط وأحكام التغطية.

مخطط
في التأمين، يشير “المخطط” إلى أنواع مختلفة من الخطط ذات فوائد محددة معينة، تهدف إلى استهداف شريحة معينة أو تحقيق بعض الأهداف المحددة مسبقًا.

برنامج الفرز
برامج الرعاية الوقائية مصممة لتحديد ما إذا كانت هناك حالة صحية موجودة حتى لو لم يعاني العضو من أعراض المشكلة.

رأي ثاني
عندما يوصى بإجراء عملية جراحية، يجب أخذ رأي ثانٍ من طبيب آخر لحالة طبية معينة.

مستعمرة
حل نهائي لمسألة ما والتصرف فيها/تسوية شيء ما أو حله؛ نتيجة اتخاذ القرار .

الإلغاء على المدى القصير
إلغاء المؤمن له بوليصة تأمين يتم بموجبها تقليل القسط المرتجع غير المكتسب من خلال التكاليف الإدارية المتكبدة عندما تضع شركة التأمين البوليصة في دفاترها.

راعي
أي شخص أو جهة تكفل الوافد المقيم بغرض العمل أو الإقامة سواء بشكل مؤقت أو غير ذلك في إمارة أبوظبي.

مجموعة صغيرة
في وثيقة ضمان، تتكون بشكل عام من 10 موظفين أو أقل بغض النظر عن حجم الأعضاء الذين يتم توفير التغطية الصحية لهم من قبل راعي المجموعة.

معيار الفوائد
وهو يشرح التغطية والفوائد وحدود السياسة. انظر الجدول الزمني للفوائد.

مستوى الرعاية
عملية تشخيصية وعلاجية يجب على الطبيب اتباعها لنوع معين من المرضى أو المرض أو الظروف السريرية.

الحلول
عندما تقوم شركة التأمين بتعويض المؤمن له، يجوز لها الاستيلاء على حق المؤمن له في استرداد أي مبلغ مستحق الدفع من أطراف أخرى قد تكون مسؤولة عن الخسارة. ويقال أن المؤمن له قد حل محل حقه لدى شركة التأمين.

التأمين التكميلي
التغطية المقدمة من خلال برنامج رعاية صحية خيري غير ربحي.

ت

نهاية
الوصول إلى نهاية مدة العقد، أو إنهاء شيء ما.

إنهاء الحكم
بند عقد مقدم الخدمة الذي يصف كيف وتحت أي ظروف يمكن للطرفين إنهاء العقد.

الأحكام والشروط
الأساس الذي يتم على أساسه تكوين العقد، ومنح المزايا، والقواعد التي تحكم تغطية الوثيقة.

التغطية الإقليمية
المنطقة أو الإقليم الذي يمتد عليه الغطاء بموجب وثيقة التأمين.

علاجي
يتعلق بالعلاج أو يشارك فيه، دواء أو علاج يشفي المرض أو يخفف الألم.

إدارة السياسة الثالثة (TPA)
ويشير إلى نظام يتم فيه الاستعانة بمصادر خارجية لمعالجة المطالبات لشركة أخرى ولكن مخاطر الخسارة تظل على عاتق شركة التأمين أو صاحب العمل.

مهدئ
دواء يستخدم لتقليل التوتر أو التوتر دون تقليل الوضوح العقلي.

زرع اعضاء
عملية يتم فيها نقل العضو من المتبرع إلى المتلقي.

صدمة
يتعلق بإصابة جسدية أو جرح في الجسم، مؤلم نفسيًا.

ش

المكتتب
الفرد المتدرب على تقييم المخاطر وتحديد الأقساط والتغطيات لها.

الاكتتاب
عملية اختيار المخاطر للتأمين وتصنيفها حسب درجات قابليتها للتأمين بحيث يمكن تحديد المعدلات المناسبة لها.

انخفاض قيمة الاكتتاب
العوامل التي تميل إلى زيادة خطر إصابة الفرد بما يتجاوز المعدل الطبيعي بالنسبة لعمره.

دليل الاكتتاب
وثيقة توفر معلومات أساسية حول إرشادات الاكتتاب المختلفة وتقترح الإجراء المناسب الذي يجب اتخاذه في حالة وجود مثل هذا الانخفاض في القيمة.

قسط غير مكتسب
ذلك الجزء من القسط أو قسط إعادة التأمين المطبق على الجزء غير المنتهي من وثيقة التأمين.

الرسوم المعتادة والمعقولة (UCR).
المبلغ الذي يتم تحصيله عادةً مقابل خدمة طبية معينة داخل منطقة جغرافية معينة.

الخامس

صلاحية
نوعية وجود القوة القانونية أو الفعالية.

انتهاك
التصرف الذي يتجاهل اتفاقية أو حق – يترتب عليه الحق في فسخ العقد أو اتخاذ الإجراءات القانونية ضد الطرف المخالف.

دبليو

تعويضات العمال
برنامج تأمين تفرضه الدولة يوفر فوائد لتكاليف الرعاية الصحية والأجور المفقودة للموظفين المؤهلين ومعاليهم إذا تعرض الموظف لإصابة أو مرض متعلق بالعمل.

فوائد تعويضات العمال
المزايا التي تحل محل أجر الموظف عندما يكون الموظف غير قادر على العمل بسبب إصابة أو مرض متعلق بالعمل.

فترة الانتظار
الوقت الذي يجب أن يمر قبل أن يتمكن حامل البوليصة من تحصيل مزايا التأمين.